まじめに働く

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村上春樹さんも言ってるけど、


世の中には、いつの時代も、どんな職業にも、あらゆる地域で、まじめに働いている少数と、ただ働く多数がいる。


まじめに働くってなんだろう？って思う。



働くのは、生活の糧を得るためだけど、どうせなら、働いた結果、より豊かになる方が良いにきまってる。



でもより豊かになるためには、どう働けば良いか。



そこで、ただ働くではなくて、まじめに働くということを考える。



まじめに働く・・・・



世の中は、ややもすると万人が万人にとっての狼・・・・いくら頑張って働いて富を得ても、狼に狙われる状態は結局、豊かじゃない。



当然、自分の周囲くらいは、狼になってほしくない。



だから、自分の富を差し出して、周囲をも豊かにする。富というとお金をことだけを想像するかもしれないけど、それは労働時間だったり、情報だったり、技術だったり、コネクションだったり、さまざま。



富を差し出す＝公共心の発生だね。



結局、自分の利益だけを最大限にしようと思って働くのと、公共心をもって働くのでは、最終的には、豊かになるのは後者だと思う。



というか、そういう物語を私は採用したい。



ＺOZOの社長が、皆を幸せにしたい・・・というのはあながちウソではなくて、自分を豊かにするために、狼の数を減らそうとしてるんだと思う。



自分の富を最大化するためには、自分の為だけにではなく、公共心・・・・・他人の為にも働くという戦略を採用した方が、最終的には豊かになるという、逆立ちしたような戦略を意識すること



それがまじめに働くだと思う。



『人口も減り、動物の数も減り、動物病院の数も増えています。動物病院間の競争も激化し、病院が生き残る為には、戦略が重要になります。』



こんなタイトルのコンサルの営業がここのところとても多い。



でもそこで語られるのは、




如何に他院をだしぬくか、如何に他院より売り上げを上げるか、如何に他院から顧客をとるか・・・・・・

そんな話ばかり。



狼になる戦略。



いつの時代も、まじめに働くのは少数ね。




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いいね！って不思議

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某所でコラムを書くことになって、おくればせながら、世の中の様々なＷＥＢサイトに『いいね！』なる機能があることに気がついた私です。


『いいね！』・・・・・・日常会話では、良い、いい　のことですが、



私的には、不思議な言葉です。



あの獣医師、性格は少し怖いけど、腕は確かだからいい先生！



あの獣医師、腕はわからないけど、性格がとても穏やかでいい先生！



あの病院、最新式の機械は無いけど、飼い主の身になって考えるいい先生！




良い（いい）って・・・・不思議でしょ？



文章の前後を変えると、悪いにもなりますね。



いいって、難しいね。




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コラム更新、そして、大丈夫か in Japan

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コラムが更新されました。


なぜか、眼科のコラム・・・・・斜視について・・・・・書いてます。10月には老齢性の眼科疾患のまとめコラムも書く予定です。



斜視についてのコラム
https://wannya365.jp/article/health/612



さて、そんなおり、衝撃的なデータを見ました。



大丈夫か　in Japan　です。



最近、東京の小中学生約1500人を対象に調査したところ


①　小学生の近視有病率76.5％

②　中学生の近視有病率94.9％


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31415060



ひぃえ～！




20年前は、ちなみに12歳で43.5％17歳で66.0%だったそうです。


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10548123




ジーソミアなんて、１年前は知らなかった政治体制における高度な多国間協定の話も大切ですが、もちょっと、地に足がついた国民の健康も、情報を開示して、守って欲しいですよね。



ちなみに、今回の報告では、ドライアイとの関連も指摘されています。



眼は大切よ！



ちなみに、私は眼科は、一次診療のみですよ～。



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Eureka

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Eureka!



どこが稀代のパンクロッカーの追悼本を真っ先に出すか、みはってましたが、



ユリイカとは、ね。



感慨深い



私は、高校のときに彼に出会うわけですが、




まさに　Eureka!　でしたからね。




私の病気はたまねぎ畑、どこまで行ってもたまねぎばかり、むいても向いてもたまねぎばかり・・・・・・衝撃でしたね。



お前が、俺だと思ったら、お前は俺だから、お前は俺を増やしていけ・・・・俺のところに、様々な言葉を当てはめた青春時代でしたね。



メンターだった彼が死んだ今年、彼の曲を一緒にコピーしたバンドのメンバーも死んで、



俺は相変わらず、あの頃のままで、俺に●●を当てはめて生きてる。

青いね


そうそう、ユリイカは青土社だったっけ。



これから先、死ぬまで何回　Eureka!　があるんだろうか。



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暴走する理性を利用して今日も診察する

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暑いですね。


さて、最近、業界に関するインタビューを、立て続けに２つ受けました。時給も発生する（もちろん私がもらえる）お仕事。録音・・・・・時には録画もされて、聞きとられた話は、民間企業の商品開発などに利用されます。



向こうは、質問をしているつもりでしょうが、実は私は、そういう質問がでる背景を深読みするのがとても楽しいんですね。



最近は、病院の評判や、顧客の獲得法に関する質問が多いです


（私が参加している、医師の専門サイトでも、まったく同様な顧客獲得戦略に関する講習会の開催が目につきますね。面白いね～。）



こんな質問が出るのは、



我々専門職の人間が、しょせん、ふつーーーの人で、えらそーにすんじゃねーよって対等性と、



更に言うならば、



その専門性すら大したことない・・・・ネットでひろえるけーね・・・程度にしか思っていない相対性を



皆さんが獲得したことにありますね。



学問が情報の意味に置き換わり、知性が知識に置き換わった現代では、さもありなん、しゃーないわね。



そうそう、そうい系統のインタビューで、必ず聴かれる質問があって、



評価サイト？・・・星３つ！みたいな奴・・・・気になりますか？って質問です。




いつも同じ答えをインタビュアーにしますが、


宇宙には境界があるか、無いか・・・・・まあどちらでもないのですが・・・・・人の理性は、そのように、ついつい、本当はないのに、●●の全体像、●●の完成形みたいなイメージをまず思い浮かべて、目に見えない理想や概念を考えます。



リンゴがあって、３分の１食べたという話と違い、人の評価がフルマークで３点で、こいつはそのうちに２点・・・・みたいな話は、宇宙の話と一緒で、フルマークを頭に描いた時点で理性の暴走があって、２点を付けた時点で、思い込みがあって、



結局は、まあ、理性の病気なのですね。



でもね、実は我々もその理性の病気を使って診察します。


かゆみの程度、●●を１０点として何点ですか？


みたいな話ですね。


結局、理性は、時に暴走するけど、その理性を使ってしか生きられないのだから、理性を理性がながめつつ、理性的に仕事に励むしかないんですね。



と言う話をするわけですね。



そうすると、インタビュアーは


みみみみんな病気なんですか？って（笑）



・・・・・ええ、みんな病気ですよ、私とは何かって問う私とは何か・・・・と問う私とはなにか・・・・・・って永遠の私の病気ですね。



だから、私とは何かと問わないペットが可愛いんじゃないですかぁぁぁぁぁぁ、わははははは



（大体、私しか笑っていませんが）

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100万人規模のサプリの調査

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なく子も黙る・・・・いや、威張った医者もおびえる、米国ＣＤＣの、１００万人規模におよぶ、サプリメントが寿命与える効果についてのデータが公開されましたね。


英語
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31284304

日本語超簡易訳
http://www.medicalonline.jp/news.php?t=review&m=lifestyle&date=201908&file=20190820-Ann_Intern_Med-171-190-L.csv



（本文全部みたい方は、ＰＤＦ差し上げますよ）


●　規模 99万2192例

●　調査機関　ＣＤＣ（米国疾病対策センター）

●　調査法　ＲＣＴ２７７件の解析



その結果


①　大部分のサプリは、寿命に効果ない

②　大部分のサプリは心血管系の疾患に影響を与えない

③　減塩食は健常者の死亡リスクを10%低下させ、高血圧患者の死亡リスクを33%低下

④　オメガ３サプリは、心臓病のリスクを下げるかもしれない（エビデンス低い）

⑤　葉酸は、脳卒中リスクを低下させるかもしれない（エビデンス低い）

⑥　Ｃａ＋ビタミンＤは、脳卒中リスクが17%上昇（エビデンス中等度）

米国人の５２％がサプリを接種して、その経済効果は３１０億ドルだそうですよ～。


研究者は、サプリは意味ない、食事から栄養を取ろうね～と結んでいま～す。



ちなみに、解析対象は、以下の１６種のサプリと、８種類の食事療法

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ネコにうって、人のネコアレルギーをなくすネコの注射

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ネコにうって、人のネコアレルギーをなくすネコの注射の話（禅問答みたい？）。


スイスの会社が開発中の｢Hypocat｣という注射があります。


人のネコアレルギーは、猫の体内でつくられるＦｅｌ　ｄ１たんぱく質を、人が吸引することによって起こりますが、この注射は、ネコに注射して、そのたんぱく質をつくらないようにするものです。


でも、もしこの薬を日本で販売する場合には、大変になると思いますね。



ネコと人の臨床試験。



農水と厚生省がうまくらやれるるわけないしね

論文（英語です）
https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(19)30349-5/abstract





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あおり運転

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話題のあおり運転。



怖いですね（笑）。



３つのことを



① 目に映るものはすべてメッセージ


ユーミンの名言ですね。


こういう事をする方・・・・いや、できる方は、見てわかりますよね。例えば、ＭＬＢの大谷選手のような可愛い顔した方があおり運転したら衝撃ですが、まあ、ね。


私たちの診察も、まず、そういう個体から発せられるメッセージ・・・・・おおごとかどうか・・・・・・を見るところから始まります。



② 原因


犯罪その現象よりも、なぜこういう犯罪を犯すような個体になったか・・・・・・それを知りたいと思った若いあなた。あなたは、獣医師の素質ありですね～。現象を全て、原因と結果の因果から考えるのが好きな若い諸君は、ぜひ我々の仲間になりましょう。



③　悪性度


私たちの仕事は、時に、助からない病気でも、現在どのようなステージにいるかを、冷静に伝えなければいけません。悪い出来事の、更に悪さ加減を伝える作業ですね。その昔、江戸の時代で、彼が武士ならば、文句言えんよね。この出来事が、アメリカならば、拳銃出るよね・・・・あああ、怖い。悪性度は、まあ、そんなに高くないね。



と言うわけで、このような流れで、獣医師は、現象を見るのであった。




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アトピー

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アトピー性皮膚炎（AD)について。


ADの治療には、人ではdupilumab、犬ではApoquel（アポキル）といった新薬が用いられるようになり、ステロイドを用いず、かなり症状をコントロールできるようになりました。


凡庸な、獣医療の臨床医や認定医や専門医は、ADには新薬・アポキルを～・・・のようなとらえ方しかしないが、



薬剤を道具と考えると、この新薬の成功は、ADの主体が、Th2細胞依存性の過剰な炎症で、IL-31などが関わることを示唆する。



ADのA・・・・つまりアトピーは、なんだかよくわからないという意だが、



ADは、ようやく、Th2型炎症反応であることまで、人類はつきとめた。



人の方の論文を読むと、更に時代は進んで、ADをさらに細かく遺伝的な背景も考慮して、分類しようという努力がなされている。



ADを表現型のフェノタイプとして、最終的な臨床的＋免疫学的症状を、エンドタイプとして分類して、治療を細分化する戦略。



（興味ある方は、この論文の下の方に、写真が出てます）
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091674918315720




眼に見える法則を、更に目に見えない法則でコードするのが、科学の厳密化だが、皮膚科もようやくそういう時代に入ってきた。



さて、このエンドタイプという考えかた・・・・・



人では一部、人種的な背景を基礎しているけど、まさにこれは獣医療では、犬種による分類に対応できるのではないかと思う。

しかし獣医臨床の場合、



皮膚病に興味をもつ獣医は沢山いれど、皮膚病のメカニズムそれ自体に興味をもつ臨床医は皆無で、『俺、皮膚病みるの好きじゃけんね・・』とい称号に興味をもつ輩ばかり。



認定医制度が始まって１０年くらいだけど、



この１０年で、皮膚科領域で変わったことは、認定医が増えただけ（笑）。増えた認定医が、何か皮膚科の診断に関することを画期的に進化させたなんて話は皆無。



本当につまらない輩が多い、獣医皮膚科。



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治療者としての私の①、②

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散々、誤診について書きましたので、今日は、誤診がなかったとして、治療に進む場合の私について書きます。


医療と違って、


科学的なベストは常にはつくせないと言うのが獣医療。



当たり前ですね、心臓移植適応でも、できませんから。



加えて、経済学的な問題もあります。医療と違い獣医療には公的な保険制度はない、実費払い。



その治療費は、我が家は出せません・・・・・気にしなくて良いです、私だって自分の犬に出せない治療費ってありますから。



だから、ベターが獣医療。



さて臓器移植はともかく、



診断をくだしたあと、ベストの治療法を、私はまず提示します（私①）。



で、飼い主とお話をして、



金額、通えるかどうかなどから、ベターの話を私は提示する事もあります（私②）。

で、私は、私①と、私②の違いに、いつも不思議を感じます。



私①は、明らかにひとつの分裂しない私です。私ならばこう考えると思う私が話す私ですから、私は一つです。



私②は、明らかに多数の私が混在します。お金がなかった学生の頃の私、知識不足だった頃の私・・・・様々な体験で構成された私ですね。



ただただ思索する私は一つですが、他者に対峙する私は多重な人格で構成されているのではないかというのが今の私の解釈ですね。



私①と私②は違うのですね。



おそらく


私①と、私②が同じなのが、狂信者ですね。キチガイさん。俺は、ナポレオンの生まれ変わりだ～ってパターンですね。いつもナポレオン（笑）。



私②と、私①が同じなのが、多重人格者なのかな～。



私って不思議で、嫌なもの。

現在の闇は、ほぼほぼ私の闇です。私の主張、私の豊かさ、私のねたみ、私の成功・・・・・やだやだ。



動物には私がないので・・・・私と言う言葉がないので彼らには私はありません・・・・・だから私は動物の『あなた』ではなく、動物それ自体を愛するんだと思います。






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誤診⑤

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誤診について書いてきました。


その最後⑤です。


しょせん人間は、現象を１００％理解することはできません。それは、人間の世界の理解の仕方、それ自体に構造化されているからです。


病気①の原因はA、Aが起こる原因はB、Bが起こる原因はC・・Cの原因は・・・・・・D・・E・・F・永遠に続くからです。原因が明確と思われる人のインフルエンザでさえ・・・・・・感染する人としない人、感染しても発症する人としない人、発症してもすぐに治る人と脳炎になる人・・・・その違いはなんでしょうか？


私たちはインフルエンザでさえ、全てを理解できません。


インフルエンザは検査キットがあるではないかと言われる方もいますが、インフルエンザと同時に、なにか他のウイルスに感染しているかもしれませんし（それが個体差になって出ているのかもしれませんし）、検査キットの精度も１００％ではありません（これは良く知られた事実ですね）。



繰り返しますが、私たちは単純な外因論で片づけられるようなインフルエンザでさえ、全てを理解できません。



さて、現象の把握は、感性、知性、理性と書いてきました。



そして、その過程の全てに誤診の種が潜んでいることも書いてきました。



どう考えても、誤診はなくせませんが、誤診を見つけることはできます。



それは、時間軸が感性で捉えられる何か新しいものを発生させた故かもしれませんし、理性による経験則の変更かもしれませんし、転院による後医の感性、知性、理性かもしれません。




診察とは何かと考えるとき、

それは、『これは●●病です』ではなく、『これは●●病であろうと思われる』であり




治療とは何かと考えるとき、

それは、『××をすれば治る』ではなく、『××をしないと治らない』です。




人間による世界の理解は、そんなものだと思います。




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誤診④

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というわけで、どういう原理で誤診が起こるのか、興味深い問題です。


誤診の④。


②で感性について書きました。③で知性について書きました。



今回は、最後の理性についてです。



理性は、感性と知性で得た現象の理解を・・・・病態の把握を・・・・・・経験則にもとずき、疾患名にする力です。



経験則には、自身の経験則と、現在の最先端の経験則があります。



理性が誤診を引き起こすパターンの①は、



この自身の経験則と、最先端の経験則の乖離です。



獣医師本人は、誤診なんてしてる気はさらさらありません。全科診療の獣医療のフロントラインでは、全ての事がらに精通するのは事実上不可能です。誤診のよくあるパターンですね。これは、どの獣医も同じですね。しょうがないです。人間の限界です。




理性が誤診を引き起こすパターンの②は、


意外に思われるかもしれませんが、目に見える、単純な病態でおこります。目に見えるというのは、飼い主でも感性で同じように拾える病態であり、単純というのは、知性の項で述べた、眼に見えないものでコードできない病態という事です。



例えば、そうですね・・・・下痢、咳、皮膚炎などですね。


目で見えるので、感性で何が起こっているのか、飼い主でもわかります。わかるというのは、飼い主と、獣医師の言葉も同じということです。


単純なので、病態を目に見えないものでコードできず、知性レベルで、飼い主と獣医が同じものを見ることになります。


コードがないということは、経験則らしい経験則はなく、ただ同じような病態が見られる疾患が確率論的に様々存在するということです。


この場合、獣医は、時間をかけ、可能性のある疾患に効くであろう薬剤を道具として順番に使っていき、効果の有る無しから、後付で疾患名に迫ります。


わかります？


何の病気か分からないのに、薬を使うのです。



治療を進めながら、後づけで、疾患名を決めていく作業です。良くあるんですよ～。診断的治療といいます。



でも、


飼い主にとっては、数週間も、何やってるの？



で、転院先で、



転院先の獣医師は、フムフム、ここまでこれをやって治らないなら、次これかな？　



おおお、治った！



先生、素敵、名医！　



俗に言う、後医は名医と言うやつですね。



つまり、全ての獣医師は、名医であり、誤診するヤブにもなっているわけですね。そんな現状、googleのなんちゃって評価欄をみればわかりますよね。

さて、理性ですが、


理性って不思議で、理性は自身の考えに強い原理を与える存在であり、しかし、逆に、その原理をも批判できる存在です。



もし、理性の面で、良い獣医師になれるとすると、



俺、もしかしたら間違ってる？・・・・・・この病態の最先端の情報はどこにある・・・・と立ち止まる、そういった自己批判の強い理性を有する獣医ですね。



奴隷の時代は、奴隷は普通で、奴隷は奴隷なりに奴隷の生活を普通にしていたわけで、でもそのうち、奴隷にも人権をって話になって、今では、当然、奴隷自体がおかしいです。



奴隷の時代に、奴隷にも人権をという理性をもてる獣医であり、奴隷にも人権をという時代に、奴隷なんかおかしくない？って思える理性をもてる獣医ですね。



つづく



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誤診③

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というわけで、どういう原理で誤診が起こるのか、興味深い問題です。


誤診の③。


②で感性について書きました。


③では、知性に関する誤診の原因について。


あたりまえですが、知性があったほうが、誤診は少なくなります。


知性とは、規則にのっとって、主観的に、現象を原因（病名）に向かって統一する能力です。規則とは、量、質、関係性などのカテゴリーに現象をはめ込む作業ですね。


知性のブラッシュアップ・・・・・重要ですね・・・・ただね、２００年前の医師は、それでだけでよかったのかもしれません。知性は、個人にのみに内包されるものでしたから。


しかし今は、例えば、最高の知性をもってしても、レントゲン写真１枚にも、かないません。


知性は、機器にはかないません。


科学が厳密になればなるほど、現象は、一般的には感性で実感されるものから、感性では実感されない・・・・見えないものでコードされていきます。


体重が重いというのは実感できますが、ここに質量と言う目に見えないものでコードすることが、厳密科学の萌芽です。客観の誕生ですね。


客観・・・・それを可能にするのが機器です。感性で、主観的に目が痛いのでは？と判断しても、客観的に眼圧が測れなければ緑内障とは診断できませんし、咳をして主観的に胸が悪いのではと思っても、客観的なレントゲン検査がなければ、肺で何がおこっているのかはわかりませんね。



個人の知性もさることながら、個人の外部に多くの知性の集合体である医療機器を配置し、いかに自身の知性を主観から客観へ向かって拡張するかが肝ですね。客観へ拡張と書きましたが、機器は知性の集合体ですから、結局、自身の知性と、他者の知性の融合ですね。



つまり、医療機器が少ないと、原理的には誤診は増えます（というか、誤診を避ける為に、人間には見えないものでコードする医療機械が誕生しました）



さて、悲しいことに、この知性が関与する誤診は、飼い主には気がつかれない事も、多々あります。



例えば


まだ、獣医療に、エコーがまだ発達していなかった２０年前


イヌで、突然黄疸が出て、はきまくって、ぐったりして、数日で死亡する症例がよくありました。


血液検査はおこなえたので、検査すると、当然、黄疸ですから、肝臓の数字が非常に悪いわけです。


当時は、肝臓が悪い・・・・・先生によっては肝炎とか、肝臓がんとか、まあ色々ね・・・・・と言って、それで、納得の医療でしたね。



なんかおかしい？一部の獣医は思っていましたがね・・・・（コレは明日以降の理性の判断）。



今、当時を振り返って、肝臓が悪いと言ってあきらめた症例の半分程度は、実は、エコー診断で救われたな～と思います（ようは誤診だったんですね）。




また、飼い主と、主治医の関係性の中で、知性が関与する誤診は見逃されます。



高度な、様々な医療機器を使用せずに、それなりにある病名にたどりつき（２０年前の肝炎のように）、それで納得する獣医師の元には、それで納得する飼い主が基本あつまります。


昔のように、黄疸が出て、肝臓の数値が悪くて、死亡・・・・肝臓ガンか、肝炎だね～。


聴診して、雑音があって、心臓が悪い・・・・・これは、僧坊弁閉鎖不全症と言ってね・・・・・。



それで、互いに納得できれば、それはＯＫですね。



知性が関与する誤診は、意外と気がつかれない事も多いです。そして、誤診している本人も案外真剣に誤診しています。

（と、書いていても、私も誤診してますよ。だから、誤診の原理を考えるわけです。名医じゃないので、ね。そうそう、ちなみに、名医の定義は、狭い、狭い、得意分野しかしない医師ね。間違いようがないからね。なりたかないですね。）

つづく


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誤診②

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というわけで、どういう原理で誤診が起こるのか、興味深い問題です。


誤診の②。


私の現在の考え方は、世界の把握は、


（1）　五感で時間軸にそって主観的に状況を把握し（感性）

（2）　（1）で得た情報を主観的に法則を与えて病状を確認し（知性）

（3）  (2)の病状を、客観的なデータとすり合わせて診断する（理性）


だと思います。


で、おそらく(1)～(3)のどの段階でも、誤診におちいる罠はあります。


・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

今回は(1)について


目が見えないと皮膚炎の場所もわかりませんし、鼻が効かないと腎不全の口臭もみつかりません。そういう意味では、五感は当たり前ですが必須のもの。体調が悪ければ、五感は研ぎ澄まされませんので、獣医師の体調管理はとても重要ですね。


さて、五感を利用した状況の把握には、時間軸も重要です。


尿が赤い・・・・・血尿ですが・・・・・・・赤い尿が頻回あるのと（例えば膀胱炎）、１回だけではでは、同じ血尿でも状況はまったく違います。１回の方が実は怖いのですが（例えば溶血性貧血）、膀胱炎を繰り返す犬の飼い主が、実は血尿は１回だけなのに（膀胱炎ではないのに）、また膀胱炎になっちゃった・・・なんて言うと・・・・。


獣医師も、飼い主も、この時間軸というのがくせもの・・・・・というのは、考えすぎるほど考えなくてはいけませんね。



最近あった、誤診


おう吐の犬、元気ない・・・・・・（１）→（２）→（３）に進んで、急性の胃腸炎と判断（最近、急激な暑さでおおいです）・・・・・・それで対処・・・・・一時的に良くなりましたが、



なんと翌日夜、前庭疾患・・・・・・・めまい（眼球しんとう）、首の傾きで、立てない、おう吐で・・・・まあ、ひどい。



それは飼い主ビビりますよね～。



すっかり、胃腸炎と診断して処方した薬のせいにされるわけですね。



感性が、時間軸で把握できなった状況が誤診をうみ、飼い主の無知が誤解をうみ、散々ですね。



というわけで、診断の第一段階の


（1）　五感で時間軸にそって主観的に状況を把握し（感性）


では、獣医師の体調、時間軸、飼い主の発言・・・・などに、誤診の罠がありますね。



とほほ



つづく


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誤診①

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誤診について。


高名な医学部の某教授が、退官のときお講演で、『私の誤診の割合は２０％だった』・・・・数字はうろ覚えですが・・・・と言って、講演を聞いていた医師たちは非常に驚いたと言う話があります。



誤診率の高さではなく、低さにです。



え～そんなに誤診しないの・・・・・・と、医師たちは、驚いたのですね。



昔読んだ、米国の内科学会の論文でも、平均的な誤診の割合は３０％だったような気がします（１０件のうち３件は誤診）。



多分、平均的な医療者の誤診率がホボゼロになれば、おそらく医療行為は免許制ではなく、市民に開放されると思います。免許もちに正義があるとすれば、誤診した３割の追及ですね。




(２割３割の数字はどうでもよいのですが）




ところで、どの（獣）医師も、誤診なんてしたくないのに、私も含めて、何で誤診するのだろうと考えます。



ヒトは所詮、現象それ自体を、完全には、把握することはできません。永遠に！　細胞、核、遺伝子、分子、原子、・・・・行っても行っても、さらにそれを細かくコードする法則が出てくるからですね。

今仮に、現代の医学情報を全てインプトしたスーパーコンピューターがあったとしても、今日の診断は、１年後には誤診になっている可能性があるということですね。


私達の子供のときは、インフルエンザ＝風邪でしたね。

まあ、論文報告の、誤診の割合が３割ということは、その時点では、７割はうまく治療できているということで、でもそれは、誤診でもうまく治療されたと思っているケースも後から考えたら含まれますね。

さて、それはともかく、私は、平均的な誤診の割合が３割だとしても、なぜひとによって差が出てくるのか・・・・・に興味があります。

つまり、現象自体を完全にはとらえられないけど、



そのこととは別に起こってしまう、誤診の個人差の発生原理に興味があります。

つづく


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熱中症

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たまには、まじめに獣医学の事など・・・・・・というわけで、熱中症です。



犬は、体温４１℃を超えると、いわゆる熱中症になり、意識がなくなります。生存率は５０％です。


犬側のリスク群は、15ｋｇ以上の犬、肥満犬、ラブラドールなどです。


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29435477




下記動画は、当院の症例です（同意を得て掲載）。


18ｋｇの犬、体温42.5℃、意識はありませんでした。処置により回復しましたが、あぶなかったですね。異常な呼吸の速さが特徴です。

最新の人の論文を取り寄せて読むと

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31216400




人は、

・ 熱失神（heat syncope）：
立ちくらみ、失神。体温は正常。

・熱痙攣（heat cramp）：
筋痙攣、こむら返り。体温は38℃以下


・熱疲労（heat exhaustion):
嘔吐、頭痛、めまい。直腸温39℃以下


・ 熱射病・日射病（heat stroke）：
痙攣、昏睡。体温40℃以上。


と、進行性なんですね。



犬は、脳の熱に対する防御作用があるらしく、体温も元々高く、興奮ですぐに40℃を超えます。それゆえか、上記のヒトような細かい病態分類はなく、41℃以上を熱中症と考えます。今回、あらためて論文を調べましたが、イヌでわずかに、heat exhausitonという表現はありましたが、基本的には、heatstroke（heat stroke) in dogs です。



ただ、最近、急な嘔吐、急な一時的な発作・・・・てんかんと、とりあえず診断するような・・・・・がとても多く、もしかしたら、細かいステージが犬にもあるのかもしれません。



ちなみに熱中症の英名heat strokeのstrokeは、単独では脳卒中の意味ですから、いかに、熱中症が命に関わるかわかりますよね。

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今日（８月６日）は・・・・。

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今日が、こんなに意味の無い日なんだって感じたあの日から、3０数年たちましたね。


チビもデブもエノラゲイも普通の国民は知らないんだね～なんて気が付いた１９歳でした。


大学の教養課程の英語時間、先生の先生の質問が、Ｂ－２９の機種名知ってる？　でしたからね。


さて、それから１５年後くらいに、今の地で開業するわけですが、



私が広島の出身だと知ると、いかにも善良な市民のていの２名の方が、


『放射能』出てませんよね？

って聞いて来ました。


う～ん、Ｆｕｃｋ　ＯＦＦ


まずそれを言うなら、『放射線出てないよね？』ですね。質問の仕方も馬鹿ですね。


無知は困りますので、まず、それを訂正して差し上げました。


ここから先は、


・私は太陽ではないので放射線は出していない

・自然界で放射線がない状態なんて宇宙誕生以来ない

・人間ドックのレントゲン検査は、原爆の中心から４ｋｍの被爆と同じ

・肺のＣＴは、その１０００倍以上だけど、ＣＴ検査した人が、その後放射線は出さない


なんて、話をして、偏見に対して、それは無知からきているということを教えてあげました。



なんて話を、当時よく行くってた御飯屋さんのマスターにしたら、（この人も善良な市民）

『私も、実は・・・・・怖くて聞けなかった・・・・』


『ええええ、ブルータス、お前もか！』


善良な市民は、カンズメですね。腐らないと思ってますから。



さて、あなた、終戦記念日って何日か知ってますか？


少なからずの広島人や長崎人は、６＋９＝１５って覚えるんですよね。

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率と割合の違いもわからずエビデンスってね・・

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率と割合は、明らかに違う概念ですが、日常生活では混同されていますね。



高校球児のピッチャー登板問題が話題ですが、例えば、打率は率ってついてますが、実は割合。


簡単にいうと、


割合は、単位がなく、０～１（もしく１００をかけて％で示すことが多いですね）。分母と分子が同じ単位の場合には割合ですね。


対して


率は、分母と分子の単位が違うもので、例えば、１００ｍ山に登るごとに、●度温度が下がる（温度低下率）みたいなやつですね。



さて、医学も、死亡の割合と、死亡率があります。



一般的には、医学の場合の死亡率は、年率で出すことが多いですね。



よく、人間は死亡率１００％といいますが、正確には死亡の割合が１００％と言うべきですね。



では、率と割合って、どう使いわけるのでしょうか？


例えば、獣医学でいうと


１５歳で死亡するのを１７歳まで生き延ばす薬のデータは、率で表します（だって、どうせ死亡の割合は１００％ですからね）


対して

ボケる犬の発生を下げる薬のデータは、割合で表わします（だって、年間のボケの発生率を下げても結局長生きしてボケたらいっしょですからね）

まあ、かなり短略しましたが、こんなこともわからずにエビデンスっていわれてもね～。



私のみたところ、９９％の獣医師は・・・（私も、日常生活では、めんどくさくて、すっかり間違って使ってますがね）



ちなみに、獣医師は離婚率が高いというのは定説ですが、いや、それ、離婚の割合ですからね。

今日も暑いね（笑）

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専門医・認定医制度って、本当に専門性を担保してる？

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専門医・認定医制度って、本当に専門性を担保してるの？　かについてのお話。


業界では、皮膚科に始まり、眼科、腫瘍科など多くの専門医、認定医が存在します。専門医と認定医の違いは、今回の話には本質的に関係ないので、ここでは、ひとくくりに、専門医と表現します。



さて、先だって、某研究会に出た時の話、


某有名専門医が、●●の症例は、××治療が効くんだけど、この子のように効かない場合もあるから注意しましょう。


なんて、おっしゃる。


すかざす、


『その事、ケースレポート（論文報告）しました？』　と聞いたけど、


ごにょごにょ。


一般医に得意げに言うのは簡単だけど、広く公言するのは怖いのね。一般医が、同様な事を言っても洒落ですむけど、専門医がそんな態度じゃ、世も末だよね。


エビデンスは、エビデンスで乗り越えなきゃ～。



さて、獣医の専門医制度は、日本の医師の世界をまねて導入している制度です。そして、その日本の医師も、米国の医師の制度を真似しています。



しかし、米国の医師の専門医制度と、日本のそれが決定的に違うことがあります。


それは、専門医を認定する機関です。


日本の医師の専門医は、所属学会が認定します。米国では、独立機関が認定します。当然、日本の医師の世界を真似している我が獣医の世界も、所属学会が認定します。


日本では、所属学会の学術大会に参加して、所属学会の主催する講義を聴講して、試験を受けて資格を得るわけですが、ある高名な医師の話ですと（後述）、日本の医師の専門医制度は、多分に学会活動の、ご褒美的な色合いが、時にあるそうです。


まあ、がんばってるね！　みたいな感覚なんでしょうね。


む～、医師の世界でさえそうなんだから、獣医の世界なんてね・・・・。


米国では、前記のように、学会にコントロールされない機関が、専門医を認定している上に、



このような論文も出されて、学会と、専門医認定機関が、互いにけん制し合っています。



専門医を認定する機関の試験が、どの程度、実際の臨床ケースとあっているかのデータ解析の論文です。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28609535



米国の医師のようにはいかないとは思いますが、



今の獣医業界の学会が主催する専門医制度は、本当に機能しているんでしょうかね？また、学会が生み出す専門医の質をどうやって担保するのでしょうか。先に挙げた事例を見ても、結構悲惨だと思います。みんな同じ状況で、同じ間違いをする専門医を量産しているとしたら、悲しいね。



私は、専門医ではなく、専門家を目指しているので、制度自体はどうでもいいのですが。


（今回の米国の専門医制度の話など、敬愛する神戸大学医学部感染症の岩田健太郎先生のコラムを参考にしました。岩田先生の数々のお話、書物は、私に、私自身の至らなさを気がつかせてくれると同時に、勇気を与えてくれます。医師にはこのような思想家的な臨床医が居るがすごいし、うらやましいですね。）

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怖い人たちも・・・・

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ＮＨＫ特集の『ハングレ』のドキュメンタリーをみた。


う～ん、恐ろしい。


まあしかし、いつも思うけど、


彼らも『悪いことはしていよ』なんて言うくらいだから、悪いことの（善きことの）本質は分かっているわけで、そうなると、彼らにも、当然、道徳のルール（の存在）は知ってるわけでよね。


様々な社会のルールを意識を構成するのは理性。


キチガイも母国語で話すように（自分語で話すキチガイさん、見たこと無いもん）、学生の頃、先生にたてついた怖い不良さん達も、どんなにテストの点が悪くても、学問の正当性は認めてたわけで（例えば誰も、１＋１＝２　だってことに抗議しなかったし）、



ハングレさんたちも、キチガイさんも、不良たちも、道徳のルール、コミュニケーションのルール、知性のルールの存在は、当たり前だけど知っている理性的な人。



その証拠に、理性がまだ発達してない子供や、理性という言う言葉がない動物には、犯罪を犯せないし、キチガイにもなれない。



つまりやはり、犯罪は、理性のある人間だからこその行為ということになる。



それにしても、あ～怖かった。



常に隣人は理性的ではあるけど、怖い存在だよね。

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